Analiza potrzeb ubezpieczeniowych

Dane kontaktowe

Imię i nazwisko *

Telefon *

Email

Adres

PESEL

NIP / REGON

Ubezpieczenia komunikacyjne

Uwagi (opcjonalnie)

Ubezpieczenia nieruchomości

Uwagi (opcjonalnie)

Ubezpieczenia zdrowotne i życiowe

ŻycieZdrowieNNWKredyt

Uwagi (opcjonalnie)

Ubezpieczenia turystyczne

Uwagi (opcjonalnie)

Inne uwagi

Zgody i podpis

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez LKU Kamila Gaworska w celu przygotowania oferty ubezpieczeniowej. *Wyrażam zgodę na kontakt telefoniczny oraz SMS.Wyrażam zgodę na kontakt drogą elektroniczną (email).

Podpis (wpisz swoje imię i nazwisko) *

Musi być identyczny jak imię i nazwisko podane powyżej.